健康医疗保险案例：分项医疗险暗藏玄机

　　30岁的刘先生因病住院，期间总医疗费用1万元，包括手术费3500元、麻醉费600元、护理费300元、住院床位费2000元、住院药费1000元、膳食费600元、辅助检查费1000元等治疗费1000元。

　　由于年初在一家人寿保险公司投保了费用型医疗保险，刘先生出院后提交了索赔申请，并首次提供了诊疗文件、出院总结、病历卡等相关材料。但最终的索赔结果出乎刘先生的意料，只有5610元。刘先生表示困惑，根据保险条款，索赔报销比例为85%，所以应该是8500元，为什么实际索赔会有这么大的差异？

　　然而，保险公司的解释是：根据保险条款，医疗保险包括住院费用（包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费）60元；住院费用（包括手术费、麻醉费）2400元；住院费用（包括住院费、治疗费、输血费、辅助检查费）4500元，报销比例为85%，无免赔天数，不限于基本社保。因此，刘先生实际住院20天，住院费用1020元(60元)×85%×20)住院费用2040元(2400元)×住院费用2550元(30000元)×85%)，赔偿总额为5610元。

　　事实上，刘先生申请索赔的案例给了大多数投保人一个有益的提醒：现在市场上医疗保险产品都打着分项保障的旗号，补偿金额有上限。如刘先生投保的产品，提供“三项医疗费用补偿总共10小项”，乍一看，细分到这么多医疗项目，保障非常全面。但在实际理赔过程中，由于分项付款的原则，其保障可能会降低。相反，如果能采取综合支付，相当于每个细分保障项目不再有补偿金额上限，而只是按照整体实际医疗费用支付。即使支付比例下降到80%，在上述情况下，刘先生也可以获得8000元的索赔，比分项保障实惠得多。

　　津贴医疗保险也存在类似情况，细分津贴金额可能“名不副实”。以上海某寿险公司的津贴医疗保险为例，可享受的保障是有的“急性医疗补贴80元/天，住院补贴40元/天，护理补贴12元/天，重症监护补贴40元/天，康复补贴20元/天，最高日津贴192元”。然而，这种细分保证并不是在一个案例中实现的。“最高192元/天”也很难赔全。如果客户没有进行急性医疗救援，只住在普通病房，那么在实际支付中“急性医疗救援补贴”和“重症监护补贴”得不到这两项，只能得到72元/天的补贴，最好直接选择一般表达式“住院津贴每天100元或200元”大概念产品。毕竟，虽然没有，但是“急性医疗救援补贴”和“重症监护补贴”这两个项目的保证成本很可能计入产品费率。

　　业内专家指出，它看起来不错“清晰细致”细分产品很可能导致实际保证金额低于合同表述的保证金额。对于支付方式，分项支付的保证不稳定，而综合支付简单、一般，但在保证强度上更直观、更稳定。目前，中意人寿、PICC健康等公司拥有综合支付医疗保险产品。

　　上海财经大学保险系主任钟明表示，由于风险控制的考虑，保险公司很可能会对各种医疗保险的安全范围增加更多的限制，如设置免赔天数和金额，并在保护利益和项目的定义上进行细分和组织。消费者在选择医疗保险时，除了注意费率和是否超过社会保障限制外，还应注意索赔项目或指标的具体差异。